Referat från
EAES i Venedig 1-4 juni 2005  |
|
Vi är nu hemkomna från en underbar vistelse i kulturens och
kanalernas stad Venedig där årets EAES möte (European Association
for Endoscopic Surgery) arrangerades. Mötet var som vanligt mycket
välbesökt och välarrangerat och industrin kunde erbjuda
rika möjligheter för att testa olika typer av simulatorer, instrument
och andra intressanta nyheter. Sverige representerades av ett 20-tal deltagare
med laparoskopiprofil och även om det är omöjligt att ge
ett heltäckande referat från mötet följer här
några axplock. Från USÖ bevakade Hampus Klockhoff, Mustafa
Raoof och undertecknad mötet. De ”semivirtuella” simulatorerna ProMIS och LapTrainer som är billigare men kostnaden ligger ändå på 100-200 000:-. Vi har de enkla billiga 20 000:- ! träningsboxarna som var vanliga då den laparoskopiska kirurgin introducerade men som man nu ofta inte ser på marknaden. Jag tror att vi inte får glömma dessa enkla träningssystem som både är kostnadseffektiva och mycket liknar det miljö som laparoskopisten befinner sig i sin vardag. I de enkla träningsboxarna har man inga problem med taktil feedback. Träning av nålpositionering och intrakorporeal suturering låter sig göras på ett sätt som gör att laparoskopisten direkt känner igen operationsmiljön. VR-Simulatorer |
Semivirtuella Simulatorer Vid träning i dessa simulatorer använder man sig av sina egna instrument som är kopplade till datorn. Man kan använda sig av egna träningsmodeller som lägges i boxarna. Instrumentrörelserna registreras, analyseras och presenteras i datorn. ProMIS från Haptica  http://www.haptica.com LapTrainer från Simulab Corporation  http://www.simulab.com Konferensen Laparoskopisk obesitaskirurgi utvecklas explosionsartat och allt fler centra konverterar från öppen till laparoskopisk gastric bypass. Denna operation är tekniskt krävande med lång learningcurve, 75-100 ingrepp. Olika typer av anastomosteknik användes vid utförandet av GE anastomosen. Under en föreläsning visades de olika typerna av anastomosteknik upp. I Örebro använder vi den teknik som Hans Lönroth och medarbetare vid Sahlgrenska sjukhuset arbetat fram med antekolisk, antegastrisk GE med rakstapel i bakraden och fortlöpande intrakorporeal enradig sutur i framraden. Alternativa tekniker med cirkulär stapler finns. Klicka här för att se en film om dessa tekniker. Filmen är uppdelad i fem delar som visar olika tekniker enligt nedan: 1. Bakre stapelrad och slutning av tomerna med endostich - Tacchino, Italien 2. Cirkulär stapel med oral sond 34 Fr - Himpens, Belgien 3. Cirkulär stapel där städet förs in från laterala fundushörnet. Rak stapel användes sedan för att reducera övre ventrikelfickan och täta kring städet + tobakspungsutur. - Himpens, Belgien 4. Cirkulär städet upp via gastrotomi 5. Handsydd anastomos - Himpens, Belgien Refluxkirurgi svårigheter och problemlösning Vid kort esofagus vilket förekommer av och till finns olika möjligheter att lösa problemet. Om esofagus inte ”förlänges” är risken stor för recidiv och intrathorakal herniering. Man visade på olika tekniker som här demonstreras på film (klicka här) uppdelad i två delar: 1. Rak stapel längs esofagus via högersidig thorakotomiport 2. Wedge-gastroplastik där man med rak stapel delar fundus in mot den grova sonden nedförd i esofagus och därefter rak stapel upp längs esofagus. Giant hernia Rescesera bråcksäcken och om crura är svaga utför cruraplastiken med pledgets t.ex. PTFE för att minska risken för att suturerna skär. Esofagus och ventrikelperforationer vid refluxkirurgi Här visade man exempel på iatrogena perforationer vilket inträffar lågfrekvent. Vanligaste orsakerna är sondperforationer och perforationer orsakade av kirurgen då man ”förlorar” orienteringen i området vid dissektionen. I 90% av fallen perforerar man esofagus då man försöker att dissekera retroesofagealt. Ofta har denna dissektion skett alldeles för tätt på esofagus och med ett för litet retroesofagealt fönster. Ofta kan perforationerna inträffa när det är fettrikt i området. Det kan vara omöjligt att framställa dessa perforationer med postoperativ läckagetest / CT. Om man har kliniska misstankar om perforation rekommenderas tidig exploration man får inte nöja sig med ett negativt undersökningsfynd. Finner man perforationen utförs om möjligt rafi och täckande Nissen samt dränage. Perforation som upptäckes peroperativt slutes och fundoplikeras med Nissen. Man testar intraoperativt med metylenblått. Drän lägges även i dessa fall och man håller patienten fastande några dagar under antibiotikaskydd. Ibland inträffar ”delayed perforations” pga att man tagit för stora tag genom ventrikeln och hela esofagusväggen och dragit åt för hårt så att man får en ischemisk utlöst perforation. Klicka här för att se en film om detta. Postoperativ dysfagi Selektion av patienterna och preoperativ utredning viktigast för att undvika allt för stora problem med postoperativ dysfagi. Problemet är välkänt att vissa patienter får stora problem efter lap fundo men man kunde presentera några dramatiska nyheter. Utredningen görs med esofagusröntgen, manometri och man behandlar patienterna konservativt och i vissa fall med dilatationsförsök. Suturering Sutureringstekniken demonstrerades av olika föreläsare där Sir Cushieri UK var moderator. Han sutureringsteknik är standard vid vår klinik och något nytt under solen fanns inte att hämta här. Han poängterade dock att det är viktigt att man lär sig intrakorporeal sutureringsteknik flythänt för att kunna utveckla sin laparoskopiska bredd och kompetens. Gossot (France) föreläste om sutureringstekniken vid thorakoskopiska operationer vilket kan bli aktuellt vid t.ex. extirpation av esofagusleiomyom, stapelsradruptur vid lungkirurgi. Thoraxkupolens utformning gör sutureringen mer svårbemästrad. Man hamnar ofta i svåra vinklar och det blir ofta nödvändigt med fortlöpande suturering med LapraTye som start och låsteknik. Extrakorporeal suturering demonstrerades av A Jansen (Netherland) vilket användes ofta vid laparoskopisk appendektomi, förslutning av breda d. cysticus, temporära förslutningar av perforation. PDS loopen är här lätt att manövrera. Speciella knutpåfösare finns där suturerna slås utanför porten och knuten förs ned på plats. Man måste vara observant på att man inte drar för hårt i trådarna så att dom skär genom vävnaderna. Prof G Buess demonstrerade sitt nya Radius system där fördelen är att man har instrument som kan vridas i 350 grader och får på så sätt lättare att positionera nålen på ett bekvämt sätt intrakorporealt. I tester så visade det sig att sutureringstekniken blir exaktare jämfört med de traditionella nålförarna. Framtiden får utvisa om detta instrumentsystem håller vad det lovar. Suturering med daVinci roboten demonstrerades av Giulianotti Italy. Robot tekniken lämpar sig väl vid komplex sutureringen som vid kärlanastomosering och vid små anastomoser t.ex. biliojejunala anastomoser. Robotsystemet elimininerar tremorn, ger kirurgen en bra arbetsställning, arbetsinstrumentet kan arbeta i 360 graders rörelsefrihet men nackdelen är att man inte har någon taktil feedback vilket ökar risken för att suturtråden slits av. Robottekniken är extremt dyr vilket begränsar dessa användning. Synfältet är också mycket begränsat vilket kan innebära nackdelar vid sutureringen. Operating room black box I USA räknar man med att 98 000 dödsfall årligen kan tillskrivas medicinska felbehandlingar. De flesta misstagen som leder till allvarliga konsekvenser sker inom kirurgiska specialiteter. Det finns ett stort behov av att införa system som ökar säkerheten för våra patienter. Dr. Darzi har utvecklat ett system som nu testas i ett forskningsprojekt ”operating room black box” i likhet med flygets motsvarighet. Data insamlas från operationssalen, video, ljudupptagning samt information från övervakningsapparaturen. Man noterar hur många som finns på salen, hur många byten som sker mm. Man analyserar vilka beslut som kontinuerligt tas och försöker identifiera misstag och beslut som skulle kunna leda till risksituationer. Man analyserar insatta åtgärder då kritiska situationer uppstår. Man studerar teamarbetet och återkopplar informationen till teamet så att riktade utbildningsinsatser kan sättas in för att få en säkrare kirurgi. Indisk show Ett anmärkningsvärt framträdande svarade en inbjuden kirurgprofessor från Indien för som skulle bringa ytterligare klarhet i ämnet Anatomical landmarks for safe laparoscopic cholecystectomy. Inledningen var utmärkt där han konstaterade att säkerheten sjunker och risken för olyckor ökar om: - Kirurgen är stressad och snabbt vill bli färdig - Kirurgen är irriterad - “Surgeon´s Ego”härskar - Bristande erfarenhet och omdöme - Inadekvat utrustning och dålig optik Upprepade gånger under veckan framträdde denne man med färgglada turbaner kring sin hjässa. Ihärdigt förfäktade han en operationserie ”My personal experience” på 6280 laparoskopiska kolecystektomier med en konverteringsfrekvens på 0,4 % !! och vid ”difficult cases” 2,6 %. De demonstrationsfilmer som visades avslöjade en operationsteknik som inte harmonierade med de låga konverteringssiffrorna. Det var uppenbart ett falsarium men publiken och moderatorerna verkade ta det hela med ro. Klicka här för att se film. Vi lämnade Venedig nöjda med både konferensen och den underbara miljön samt den välsmakande maten. Alla var överens om att återse denna fantastiska stad innan den uppslukas av havet.  Torsten Olbers, Mustafa Raoof och Hampus Klockhoff
Lars-Göran Larsson |
| Sidansvarig: Lars-Göran Larsson Tekniskt ansvarig: Christian Hogman |
Instrumentparken
utvecklas successivt och det instrument som väckte största
uppmärksamhet var Radius Surgical system från Tuebingen
Scientific utvecklat av Prof Gerhard Buess. 
