Efter att nyligen ha fått undan den sista snön på garageuppfarten hemma kändes det skönt att få möta våren i Tyskland.

Tack vare Storz/MIK:s resestipendium har jag tillsammans med en kollega besökt Kliniken Essen-Mitte och Martin Walz och lärt mig minimalinvasiv adrenalektomi via den bakre retroperitoneala approachen.

Nordrhein-Westfalen, där bl a Essen och Düsseldorf (vårt brohuvud för resan) är belägna, är en av Europas befolkningstätaste storstadsregioner även om den formellt är uppdelat på flera städer som dock mer eller mindre går in i varandra. Det bor cirka 18 miljoner personer i detta område som ligger centralt i Europa med två timmar till Amsterdam och fyra till Paris per bil. Regionen var nog mest känd för sin kolbrytning i Ruhrområdet som nu har upphört och man har med framgång satsat hårt på kultur-, natur- och restaureringsprojekt. Arbetslösheten är dock hög efter nedläggningarna av gruvor och en stor nedskärning av stålproduktionen, men man håller på att ställa om.

Kliniken Essen-Mitte är knuten till Essens universitet som utbildningssjukhus, men drivs som många andra tyska sjukhus av en kyrklig stiftelse. Man räknar med ett patientunderlag för Essen totalt på 6,5 miljoner inom en tremilsradie även om det då är fördelat på flera sjukhus. Kirurgkliniken med sitt Centrum för Minimalinvasiv Kirurgi leds av Martin Walz och har 15 kirurger på olika utbildningsnivå anställda. Man bedriver, som i Tyskland i övrigt, visceralkirurgi med en bred repertoar även om den minimalinvasiva kirurgin har en central roll och Martin Walz gjort sig särskilt känd inom binjurekirurgin där han via den bakre retroperitoneala vägen minimalinvasivt gör cirka 100 adrenalektomier per år och har totalt gjort runt 600 dylika ingrepp.

För fjärde gången hade nu professor Walz arrangerat en ”Adrenal day” med sex intresserade kirurger från Indien, Saudi-Arabien, Tyskland, Italien och två uppsaliensare. I en glad atmosfär avverkades under en operationsdag 7 retroperitonala adrenalektomier på en och samma operationssal och med samma operationslag. Detta inkluderade en operation som p.g.a. tekniska problem fick ”konverteras” till laparoskopisk lateral transabdominell teknik, det vill säga den metod som vi har som standard i Uppsala och på de flesta centra, och därav tog 2,5 timmar. Visserligen var alla extra motiverade en sådan här dag, men bytestider och flytet på operationssalen imponerade och gav åter insikter om att det finns en viss möjlighet till effektivisering på hemmaplan.

Den retroperitoneoskopiska adrenalektomin som Walz förespråkar har sitt ursprung i det att han ursprungligen var van med den bakre approachen från öppen kirurgi, vägen till binjuren är kortast, man undviker eventuella intraabdominella adherenser och att peritoneum lämnas intakt, vilket kanske är av godo ur postoperativt smärthänseende. Vidare finns, förutom njuren, bara binjuren i operationsutrymmet. Dessutom kan bilaterala ingrepp göras utan att ändra patientläget.

De tekniska detaljerna är inte huvudmeningen med denna lilla skildring utan finns utförligare beskrivet i litteraturen, men kort kan sägas att operationen utförs med patienten i bukläge ”à la vache” och att tre portar i anslutning till tolfte revbenet nyttjas (bild 1).

Bild 1. Portsättning i anslutning till tolfte revbenet.

Walz betonar vikten av att använda ett högt arbetstryck (25-30 mm Hg- sic!) för att få det operationsutrymme som skapas trubbigt att hålla sig optimalt. Under en upplärningsfas med längre operationstider bör patienten kollas avseende CO2 i blodet och eventuellt paus göras några minuter för att ventilera ut höga nivåer. Tekniken på vänster och höger sida är i stort densamma. Efter att övre njurpolen lösgjorts ”finns bara binjuren kvar” medialt retroperitonealt förutsatt att man har orienteringen klar i 30-gradersoptiken. Walz betonade att man inte annat än vid binjureresektion ska sikta på att se binjuren utan ta den med fett en bloc. Dissektion inklusive delning av binjurevenen skedde för dagen med skaftad tork och Liga-Sure, men Harmonic ACE eller diatermihook fungerar också väl, förstås.

Dagens operationer innefattade fyra vänstersidiga och tre högersidiga ingrepp, varav ett högersidigt gjordes där ett 3 cm paragangliom mellan aorta och v cava extirperades med lätthet. I övrigt opererades lungcancermetastas, subkliniskt cushingadenom, connadenom, incidentalom och en reoperation med binjureresektion (efter intraop lap ultraljudsundersökning) av ett feokromocytom hos en von Hippel-Lindaupatient. Operationstiderna låg som brukligt på ca 30 - 40 minuter (!). Dessutom opererades en patient på 130 kg med en 4 cm tumör som ”konverterades” till laparoskopi enligt ovan och tog längre tid – här rörde det sig sannolikt om svår fibros kring en gammal blödning i binjuren, dock.

Patienterna var alla, utom en, klart överviktiga (bild 2) och rekommendationen var att välja en kvinnlig slank patient med ett connadenom som förstagångspatient. Postoperativt mådde alla patienter förträffligt på vårdavdelningen och man diskuterade även att göra dagkirurgiska adrenalektomier på utvalda patienter med nära hem, vilket såg ut att vara helt möjligt.

Jag ser klara fördelar med denna teknik, speciellt om man förväntar sig adherenser intraabdominellt eller behöver göra bilaterala adrenalektomier. Dessutom är det en nära och direkt väg till binjuren. Det som jag upplever svårast är att man måste ställa om i orienteringen och lära sig landmärken från en annan vy samt att det kan vara problematiskt om patienten har mycket fett perirenalt, men det är ju ett problem även med övriga approacher.

Jag tackar MIK och Storz för stipendiet och vi ser, sittandes i solen med en glass i hand på ett Düsseldorfkafé, fram emot en egen retroperitoneoskopisk adrenalektomi framöver.


Vid pennan,
Joakim Hennings
Kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset
Uppsala

Utskriftvänligt format