EAES-kongressen 2004
EAES-mötet (European Association for Endoscopic surgery) är en årligen återkommande inspirationsinjektion där man får möjligheter att utbyta erfarenheter med laparoskopiprofilerade kollegor inom och utom Sveriges gränser. Man kan uppdatera sig vad gäller instrument sortimentet och undervisningsmateriel. Följa utvecklingen som sker inom det virtuella området. Knyta värdefulla kontakter med representanter från industrin vilka är behjälpliga som medarrangörer vid olika typer av utbildningsarrangemang lokalt och nationellt. Mötet i Barcelona var välarrangerat och inspirerande på många sätt. Vi fick klart för oss att laparoskopin vid kirurgkliniken USÖ ligger väl framme vid jämförelse med andra kliniker nationellt och internationellt. Utvecklingen inom den laparoskopiska obesitaskirurgin är nu i en explosionsartad fas. Här följer några axplock från vår resa.

Kongressen gick av stapeln i ett soligt och varmt Barcelona som är känt för sitt intensivt pulserande stadsliv. En vänlig atmosfär med ett myller av turister och ett fullkomligt inferno av spektakulär gatuunderhållning mötte oss på den mest kända nöjesgatan La Rambla (klicka för att se video).

Kongresscentrat nåddes smidigt med tunnelbanan 6 min från centrum men första dagen var det lite av en orienteringstävling för att hitta ut till centrat som effektivt hade maskerats av arrangörerna. Den inledande öppningscermonin var föredömligt kort och koncis innan deltagarna begavs till utställningslokalen med efterföljande mingelparty. Sverige representerades av ett 20 tal deltagare och bland tapasfaten och sangriaglasen återfann vi vår kära medarbetare Dr Loogna (klicka för att se video).

Lokalerna och logistiken var utmärkt även om man inte kan sluta att förvånas över att det ännu 2004 under en internationell kongress fortfarande trasslar när powerpointpresentationer och filmdemonstrationer skall visas. På minuskontot kan även inräknas en mycket sparsam förtäring under rasterna mellan föreläsningarna där arrangörerna enbart bjöd på kaffe på stående fot samt sålde lunchpaket med saft och baguette för hutlösa 12 Euro. En onödig åtgärd som generellt sänker betyget för kongressen som helhet trots ett fullödigt vetenskapligt program och en utmärkt industripresentation. Att öka kongressavgiften några hundra för att sörja för en bättre förtäring vore ett enkelt grepp. En erfarenhet att ta fasta på inför planeringen av kirurgveckan 2006.

Utställningsdelen
Här visades olika virtuella simulatorer, kamerahållare (Armstrong, Lap-Man) , takhängda integrerade operationsenheter där alla till videostapeln inkopplade enheter styrdes av operatören via en steril övervakningspanel på en flat-screen (insufflation, foto,video,opbord mm). Alla större företag har utvecklat sin modell Storz OR1, Olympus Visera och Stryker Endosuite operating room. Enheterna är likartat uppbyggda, praktiska och ergonomiskt optimerade. Olympus enhet finns inhandlad och uppmonterad i Uppsala och Storz OR 1 vid MIST enheten Huddinge.

I det ekonomiskt kärva klimat som idag råder finns inga möjligheter för oss i Örebro att satsa på inköp av någon av dessa enheter i fullskala, men att successivt byta de traditionella tv monitorerna till flatscreen skärmar är realistiskt. Mycket intresse fokuseras idag på ökat säkerhetstänkande och förbättrad ergonometri i operationssalarna. Att som operationspersonal vila blicken på en flat-screen-skärm som kan placeras optimalt med en takhängd mediarm vore mycket välkommet och kommer att minska risken för att operationspersonalen utvecklar belastningsskador från nack-skulderregionen.

Hampus o Lotta vid en flat-screen

ProMIS™ - En mycket intressant träningsbox!!

Mest intressanta träningsboxsystemet presenterades av ett relativt nystartat irländskt företag Haptica.

De virtuellatränings-boxarna som finns på marknaden fn har kritiserats för sin höga kostnadsbild samt avsaknaden av taktil feed-back. När man även som tränad laparoskopist tränar i simulatormiljön och styr sina rörelser enbart med synen känns det som om man är ganska långt ifrån vanlig reella laparoskopisk operationsmiljö. LapSim som är marknadens bästa simulator har vidarutvecklat sin modell och integrerat en taktil feed-backkomponent.

Hapticas ProMIS™ (klicka för att se video) är uppbyggd i en vanlig träningsbox där 3 kameror är inmonterade. En dator är ansluten till systemet och enheten är betydligt billigare än de virtuella boxarna som fn finns på marknaden (ca 110 000:-). Vid träningen använder man sina vanliga arbetsinstrument och vanliga träningsenheter (silikonormen/ pärlekrukan/ pärlepinne mm). Skall sutureringsträning ske och man är van att utföra denna träning på upptinad kycklinghalva kan alltså detta användas i träningssituationen. En dator är kopplad till boxen och på datorskärmen kan operationsområdet ses. Man kan under sina träningsmoment få grafiskt framställt hur arbetsinstrumenten rört sig i operationsfältet. Det framgår då hur korrekta rörelserna varit och man kan även analysera tidsåtgången för olika träningsmoment och spela upp instruktionsfilmsekvenser samtidigt som man håller på med övningarna. Den taktila feedbacken är förstås utmärkt och boxen kombinerar den traditionella träningsboxen med en datorenhet som gör det möjligt att registrera momenten under övningen och utföra vetenskapliga analyser av värdet av träningen med ProMIS™. Jag är övertygad om att denna box kommer att mötas mycket positivt av marknaden. Vi knöt kontakter med företaget som kommer att ansluta till vår laparoskopikurs och demonstrera enheten.

Endoskopisimulator

Företaget Simbionix visade en avancerad endoskopi-simulator GI Mentor som verkar lovande. Även här har man problemet med avsaknad av taktil feedback. I Sverige marknadsförs simulatorn av Astra och vi har bokat in denna simulator för test och träning under hösten.

Surgical Skill station
The Surgical Skills Unit i Dundee presenterade sin kursverksamhet och fångade upp intresserade deltagare i teststationer där man kunde träna i virtuell box och i traditionell box. Kursverksamheten presenteras på deras hemsida http://www.dundee.ac.uk/surgicalskills. Ett tips för EAES medlemmar är att söka till en kurs i laparoscopic GI kirurgi 6-10 dec 04. Denna kurs sponsras av Storz med 300 pund som återbetalas efter genomgången kurs.

Prof. Sir Alfred Cuschieri undervisar.

Reoperation av misslyckade antirefluxoperationer
Det är ofta multifaktoriella orsaker till misslyckad antirefluxkirurgi med en kombination av inadekvat kirurgi och/eller felaktig indikation (ej objektiviserad GERD, patienter med visceral hypersensitivitet som bröstsmärtor, diarrée, illamående och buksmärtor) där 10 - 20 % av patienterna är missnöjda med operationsresultatet. De flesta misslyckade ingreppen presenterar sig inom det första året postoperativt. De patienter som mår bäst efter fundoplikationskirurgin är dom som preoperativt har en typisk refluxanamnes som objektiviseras med 24 h pH mätning och tryckmätning samt blir symtomfria på medicinsk behandling med protonpumpshämmare. Vanligaste orsaken till misslyckad operation är:

En studie från Barcelona med 125 patienter antirefluxopererade presenterades där man i 97% opererat med Nissen-Rossetti och partiell fundoplikation i 3%. 80% följdes upp i 5 år där 10% av patienterna var missnöjda.

Reoperationer av fundoplikationskirurgi kan göras laparoskopiskt med nöjaktiga resultat men är ett ingrepp som kräver stor laparoskopisk erfarenhet och är en utmaning för kirurgen och bör göras i ytterst selekterade fall vid specialiserade centra med bred erfarenhet av dessa ingrepp. Chanserna att förbättras vid reoperationen är dock lägre än vid primäroperationen ca 80-85%. Representanter från ERSTA som opererar ca 350 primära fundoplikationer per år har ca 20-25 reoperationer per år dels egna och remitterade patienter. Om patienterna inte förbättras efter andra fundoplikationsingreppet avrådes från vidare kirurgisk behandling.

Operationstips från J Hunter (USA) för framgångsrik laparoskopisk reop efter misslyckade fundoplikationer:

- Skarp dissektion
- Definiera vänster crus tidigt
- Tidig mobilisering så att man få tillgång till retroventrikulära rummet
- Mobilisering av brevis kärlen
- Ta ner den tidigare utförda fundoplikationen
- Slut cruraplastiken med hjälp av pledgets
- Läckagetesta med metylen blått peroperativt
- Läckagetesta postop med vattenlöslig kontrast

Obesitaskirurgi 2004
Obesitaskirurgi sker allt mer och mer med laparoskopisk teknik världen över. I USA opereras fn 90% av all obesitaskirurgi med laparoskopisk teknik jmf med 10% 1999. Man poängterade vikten av ett brett multidisciplinärt förhållningssätt vid behandling av dessa patienter och varnade för en okritisk spridning av obesitaskirurgin till lågfrekvenssjukhus. Detta är tydligen ett problem i Europa där laparoskopisk obesitaskirurgi okritiskt tas upp av privata entrepenörer och där den explosionsartade världsövergripande fetmaepidemin garanterar en aldrig sinande patientström till dessa enheter. EAES arbetar fn fram ett koncensusutlåtande för obesitaskirurgi som i stort stämmer väl överens med de riktlinjer som gäller i Sverige. Koncensusutlåtandet avhandlade rutinerna för preoperativ utredning, pre- och postoperativ patientinformation, operationsindikationer, preoperativ föreberedelse av patienten med dietisinformation och sjukgymnastinformation, trombos och antibiotikaprofylax, postoperativt uppföljningsprogram med hjälp av specialutbildade mottagnings-sköterskor.

Något nytt för våra rutiner fanns inte, dock framfördes av vissa kongressdeltagare önskemål om att sänka BMI gränsen för operation mot <35. Det är helt klart så att många opererar patienter med betydligt lägre BMI. I vissa länder i Europa är gastrik banding den vanligaste operationsmetoden. Med en viktnedgång som är jämförbar med VBG. Låg operationsmortalitet. Ingreppet är enkelt laparoskopiskt vilket attraherar många laparoskopiprofilerade centra med eller utan tidigare erfarenhet av obesitaskirurgi. Dock behöver ca 20% av banden förr eller senare opereras bort pga olika typer av komplikationer där herniering av ventrikeln med pouchdilatation verkar vara den vanligaste orsaken, vilket stämmer väl överens med våra egna erfarenheter. De ca 20 patienter som vi mellan 94-96 opererade med Lap-Band teknik är samtliga reopererade och konverterade till GBY.

Appendektomi laparoskopiskt eller med öppen metod
Laparoskopisk appendektomi ökar allt mer i popularitet med stigande laparoskopiskt operationskunnande. Fördelarna är lägre frekvens sårinfektioner, bättre kosmetik, mindre smärtor och det många framförallt uppskattar är möjligheten att bättre kunna ställa korrekt diagnos vid explorationsmomentet. Sjukskrivningstid och vårdtiderna skiljer sig inte dramatiskt åt. Operationstekniken är dock behäftad med högre kostnad, längre operationstid och något högre frekvens av djupa infektioner ca 1-2/100 operationer.

Det tycks som om frekvensen djupa infektioner är kopplad till operationstekniken. Det visades operationsserier där endostapler använts vid delning av appendix i kombination med loopteknik för delning av app mesenteriet. Vid denna operationsmetod hade frekvensen djupa infektioner reducerats till 0. Endostaplertekniken är dyr i förhållande till loop-tekniken men kostnaderna kan hämtas hem om man kan reducera antalet djupa infektioner.

Posterutställningen
Här följer några utvalda posters av intresse:
a. Lap BPD/Duodenal switch för superobesa patienter
b. Lap esofagogastromyotomi vid akalasi
c. Minimalinvasiv behandling av komplexa leverskador
d. Laparoskopisk kontra öppen GE EA vid duodenal obstruktion

a. Lap BPD/Duodenal switch för superobesa patienter


b. Lap esofagogastromyotomi vid akalasi


c. Minimalinvasiv behandling av komplexa leverskador


d. Laparoskopisk kontra öppen GE EA vid duodenal obstruktion

Avslutande kommentar
EAES kongressen var även i år mycket inspirerande att delta i. De virtuella träningsboxarna fortsätter att utvecklas men prisbilden är inte förenlig med många sjukhus sparkrav. Nytt och mest stimulerande på marknaden var den nya laparoskopisk träningsbox ProMIS™ från det nystartat företaget Haptica i Dublin. Robottekniken visade inte upp några nyheter. På instrumentsidan fanns vissa intressanta nyheter som kommer att inhandlas till kliniken. Inom obesitasområdet sker en dramatisk utveckling och många kliniker konverterar nu från öppen till laparoskopisk obestiaskirurgi.

Laparoskopisk colonkirurgi verkar drivas med stor entusiasm vid specialiserade högfrekvens centra, men har svårt att få en mer allmän spridning bland kolorektala centra. Den laparoskopisk ärrbråckskirurgi är nu integrerad med de övriga operationsmetoderna som används för korrigering av ärrbråck. Vi återvände entusiasmerade till ett sommarvarmt Sverige med många nya intryck och idéer. Ovärderliga personliga kontakter och erfarenheter utbyttes med kollegor och representanter från industrin. Nästa års EAES kongress arrangeras av våra italienska kollegor i Venedig – bäst att börja träna som gondoljär redan nu.

Laparoskopikollegor vid strandpromenaden i Barcelona
Ivan Farago, Bosse Anderberg, Eva Haglind o Mikael Wirén.
Medresenärer från USÖ var Hampus Klockhoff och Lotta Schagerström.

Vid pennan LG