Inledning
Professor Bernard Dallemange från Liege introducerade –91 laparoskopisk fundoplikatio och blev snabbt i kraft av sin kompetens en uppskattad internationell föreläsare och gästoperatör. Här följer ett referat från hans exposé i ämnet ”20 years of laparoscopic surgery”. Föredraget hölls under kirurgveckan i Örebro dit han var inbjuden av Svensk förening för minimalinvasiv kirurgi MIK.

Laparoskopins födelse
Den tyske gynekologen o ingenjören Kurt Semm utförde redan 1981 den första laparoskopiska appendektomin och han utvecklade och introducerade flera betydelsefulla tekniska apparater som underlättade den laparoskopiska kirurgin bl.a. elektroniska insufflatorn för koldioxid. Det kom att dröja ända till -87 innan den första laparoskopiska kolecystektomin utfördes i Frankrike.

Samtidigt utvecklades videoendoscopet och det blev tekniskt enklare att arbeta bimanuellt och samtliga på operationssalen kunde då följa skeendet i operationsfältet. Utvecklingen skenade iväg under 90 talet och det var snart möjligt att utföra de flesta buk och thoraxingrepp med minimalinvasiv kirurgi. –91 utfördes laparoskopisk fundoplikation, -92 laparoskopisk adrenalektomi, -92 laparoskopisk banding. Dallemange föredrar numera att kalla tekniken Minimal access surgery.

Laparoskopisk kolecystektomi
Laparoskopisk kolecystektomi spreds med en rasande fart över världen. Kirurgerna var entusiastiska över den minimalinvasiva tekniken, patienterna attraherades av den atraumatiska tekniken som gav minimala ärr, kort vårdtid och snabb rehabilitering, industrin stödde utvecklingen och kopplade till sin marknadsföring omfattande utbildningsinsatser för kirurgerna. Ett utbildningsbehov som visade sig vara omättbart. Man konstaterade att frekvensen kolecystektomier snabbt ökade och i spåren av detta kunde man snart konstatera att antalet allvarliga gallgångsskador dubblerades.

En studie av Hobbs et al Br J Surgery 2006 visade i ett material på 33 309 laparoskopiska kolecystektomier mellan åren 88-98 att den initialt höga frekvensen av BDI i laparoskopigruppen sjönk under den öppna gruppens i slutet av studieperioden. Detta avspeglar mer att man selekterar patienterna och de svåraste kolecystektomierna fortfarande utförs med öppen teknik.

Laparoskopisk fundoplikatio
Laparoskopisk fundoplikatio på refluxindikation utfördes transabdominellt alt transthorakalt under 80 talet och mortaliteten låg på en nivå på 1.5 %. När laparoskopitekniken introducerades ökade frekvensen något för att i slutet av 90 talet sjunka till 0,4 %. Splenektomifrekvensen reducerades från 4 % under den öppna eran till 1,5 % i slutet av 90 talet.

Laparoskopisk obesitaskirurgi
Laparoskopisk obesitaskirurgi är den gren inom minimalinvasiv kirurgi som ökar mest dramatiskt i dessa dagar. Laparoskopisk GBP dominerar och under 90 talet har man konstaterat en frekvensen ökat från 2 – 14/100 000 pers/år.

Laparoskopispecifika komplikationer
De laparoskopispecifika komplikationerna kan tillskrivas främst troakarrelaterade skador. I en rapport från The food and drug adminstration från 93-96 rapporterades 32 dödsfall, 382 icke fatala kärlskador.176 icke fatala viscerala skador och 30 porthålsbråck. Typoperationerna vid de fatala skadorna var enkla så som laparoskopisk kolecystektomi 16, DL 3, sterilisering 2, appendektomi 1, lymfadenektomi 1 o övriga 8 st. Man upptäckte tidigt också en jämförelsevis hö incidens av portmetastaser vid laparoskopisk koloncancerkirurgi. Initiala rapporter pekade på en incidensökning från 1,5 % till 6,3 %. Det visade sig dock att man med adekvat utbildning, laparoskopisk träning och korrekt operationsteknik inte hade högre frekvens portmetastaser jämfört med den öppna tekniken. Studier bl.a. från Lacy Barcelona har tom visat på lägre frekvens ärrmetastaser jämfört med öppen koloncancerkirurgi.

Problemet som man brottats med vid laparoskopins införande var att redan etablerade kirurger var tvingade att snabbt lära sig att hantera en ny kirurgisk teknik. Utbildningsbehovet var omfattande, efterfrågan på den nya ”skonsamma” tekniken enorm och i spåren av detta följde laparoskopirelaterade komplikationer. Man har nu insett värdet av att satsa på bra utbildningskoncept för att säkra kirurgin. Nya metoder och modeller har utvecklats för att lära ut ny kirurgisk teknik. Operationsträning på gris är fortfarande mycket värdefull men simulatorträningstekniken vinner terräng och är den träningsmodell som är validerad och har visat sig vara effektiv som utbildningsinstrument var god se Gunnar Ahlbergs avhandling från 2005.. ”The role of simulation technology for skills acquisition in image guided surgery”.

Telemedicin kan också användas vid kirurgisk träning. Konceptet bygger på att instruktören ej är fysiskt närvarande i operationssalen utan kan instruera via telemedicinsk koppling. Man diskuterar då dels:

	-	Passiv telementoring där instruktören på en skärm följer elevens arbete och kan ge instruktioner muntligt.
	-	Aktiv telementoring där instruktören t.ex. via en handdator ger råd och kan guida eleven. Handdatorns bild är synlig via uppkoppling till operations/träningssalen.
	-	Robot mentoring. En robot med en tv monitor rör finns i operationssalen. Instruktören framträder med bild o ljud på tv skärmen och kan följa elevens arbete. Utvärdering av denna teknik visar på att eleverna är nöjda och får snart en känsla av att instruktören är fysiskt närvarande i salen.

Internet
Möjligheterna att presentera information via internet ger stora möjligheter att sprida kunskap. Den väletablerade internetsajten www.websurg.com är ett utmärkt exempel på detta där operationsvideos, expertutlåtande, tekniktips snabbt kan spridas ut över världen.

Framtiden
Det är alltid svårt att sia om framtiden. Teknik som kommer att etableras allt mer är virtual reality på 3 D rekonstruktioner av specifika patienter. I korthet går det till så att patienten CT undersöks och man kan via denna avancerade information skapa en tredimensionell modell av patienten. Den virtuella modellen kan man sedan överföra till en ”träningsdator” där man kan planera sin operation, ”provoperera” och på detta sätt vara optimalt förberedd inför den riktiga operationen. Robotkirurgin kan förväntas expandera när priserna på robotkirurgin pressas. Tekniken överbryggar människans svagheter och begränsningar t.ex. tremorn. Dallemange bedömde också att det fanns en stor utvecklingspotential för Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). Där man via naturliga kroppsöppningar t.ex. munnen skapar transgastrisk access till bukhålan och avlägsnar på så sätt t.ex. gallblåsan eller blindtarmen. Framtiden får utvisa om detta är en teknik som kommer att etableras.

Tips
För er som vill höra se och höra föreläsningen klicka här!

Vid pennan,
Lars-Göran Larsson
Redaktör i MIK

Utskriftsvänligt format