SIKT - Svensk förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi
Hvordan får du helseforsikring cialis i norge Universitetet i colorado denver anschutz medisinsk campus

Beskrivning av öppen främre nätplastik enligt Lichtenstein

Lichtensteins operationsteknik går ut på att förstärka inguinalkanalens bakvägg (fascia transversalis) med icke resorberbart nät. Därigenom undvikes den sedvanliga approximationen av aponeurotisk vävnad under spänning. Vid konventionella plastiker eftersträvar man att optimera läkningsbetingelserna för en hållbar plastik genom att så spänningsfritt som möjligt förankra plastiken i stabila strukturer. Vid Lichtensteinplastiken utnyttjas polypropylenenätets inflammationsskapande egenskaper. Nätet förorsakar en ärrbildning varvid det läker in i angränsande vävnader. Förutsatt att nätet är väl förankrat eller har en bred anläggningsyta mot stabila strukturer elimineras eventuella svagheter i inguinalkanalens bakvägg. Det enda som krävs är en något så när plan yta för nätet att växa in i

Operationsområdet täcks med en plastfilm, ex vis steridrape. Det läggs ett sedvanligt snitt i hudens sprickriktning ovan ligamentum inguinale. Externusaponeurosen klyvs i fiberriktningen och nervus ilio-inguinalis och nervus ilio-hypogastricus hålles till sidan i samband med operationen. M. cremaster (och därmed i regel ramus genitalis från n. genito-femoralis) delas invid inre inguinalöppningen. Kremasterkärlen delas och avligeras. En indirekt bråcksäck frias från funikeln, omstickes vid halsen och exstirperas. (Lichtenstein rekommenderar invertering av bråcksäcken in i bukhålan utan ligatur. Bråcksäcken kan också exstirperas utan ligatur förutsatt att tarmen förhindras ligga i kontakt med nätet). Vid avsaknad av lateralt bråck identifieras peritonealomslaget vid inre inguinalöppnignen. Eventuellt preperitonealt lipom som följer funikeln exstirperas liksom fettväv som kan ligga interponerad mellan bukväggsstrukturerna, vanligen invid inre ringen. En direkt bråcksäck med smal bas behandlas på samma sätt som ett lateralt bråck. Femoralkanalen palperas via den öppnade bråcksäcken.

Vid stora bredbasiga direkta bråck kan den buktande bakväggen invagineras. En ovalär excision av fascia transversalis vid bråcksäcksbasen kan också göras. Därigenom kan femoralisslitsen lätt exploreras och ev. föreliggande femoralbråck åtgärdas. Med den förra tekniken exploreras fossa femoralis via en incision i fascia transversalis eller via en öppning i peritonealomslaget vid inre ringen. Fascia transversalis sutureras och en ev. för vid inre inguinalöppning förtränges med fortlöpande monofil icke resorberbar sutur ad modum Marcy. Därigenom återställs de inre shuttermekanismerna.

Den kraniala delen av exsternusaponeurosen frias från underliggande obliquus internusmuskel/aponeuros, respektive bakre delen av främre rectusskidebladet, så långt kranialt att det skapas plats till ett 6,5 – 7,5 cm brett nät som kan överlappa musculus obliquus internus och dess aponeuros med minst 2 – 3 cm kranialt om transversusarkaden. Ett polypropylennät c:a 7,5 x 15 cm användes. Om nödvändigt trimmas nätet för att anpassas till ljumskkanalens storlek. Den mediala delen av nätet rundas av för att passa i det mediala hörnet av inguinalkanalen. Man använder en fortlöpande icke resorberbar monofil sutur, ex vis 2-0 polypropylen. Det rundade hörnet av nätet sutureras till främre rectusskidebladet och till den aponeurotiska vävnaden vid tuberculum pubicum (undvik periostsutur) och nätet skall överlappa tuberculum pubicum medialt-kranialt 1,5 – 2 cm (Figur 1). Detta är ett mycket viktigt steg i plastiken – missar man överlappningen kan detta resultera i ett recidiv!

Man fortsätter med den fortlöpande suturen och fäster den kaudala kanten av nätet till lig. lacunare och lig. inguinale fram till en punkt just lateralt om inre inguinal-öppningen (Figur 2). Lateralt klipper man till två skänklar av nätet – en bredare kranialt och en smalare kaudalt. Funikeln samt n. ilio-inguinalis placeras mellan skänklarna. Den bredare kraniala skänkeln korsas framför den kaudala. Se figur 2+3. Innan skänklarna förenas lateralt om funikeln fästes den kraniala kanten av nätet medialt med 2 enstaka suturer. Se punkt B och C, figur 2+3 Därigenom blir det lättare att få en jämn sträckning av nätet samtidigt som man minskar risken för stas av funikeln vid den nya inre inguinalöppningen. Den kaudala kanten av båda nätskänklarna sys ned till lig. inguinale med en enstaka icke resorberbar sutur just lateralt om knuten på den fortlöpande suturraden. Se punkt A, figur 3. Detta skapar en ny inre inguinalöppning bildat av polypropylennätet. Nätet trimmas så att det finns 3 – 4 cm nät lateralt om den nya inre inguinalöppningen. Den kraniala kanten av nätet placeras mellan m. obliquus externus och internus och nätet fästes till underliggande obliquus internusaponeuros/muskelbuk samt främre rectusskida med 3 – 4 enstaka resorberbara eller icke-resorberbara suturer. Undvik skada på nervus ilio-hypogastricus. Om nätet måste placeras längre medialt än öppningen där n. ilio-hypogastricus passerar främre delen av främre rectusskidebladet, löses detta enklast genom att man klipper ut en kil i nätet så att nerven kan passera fritt (se fig. 2+3). I samband med att man sätter de kraniala suturerna, lyfter man det kraniala bladet av externusaponeurosen med en hake. Se fig. 2. När draget släpper buktar nätet något och detta säkerställer en lagom sträckning av nätet. På så sätt blir det en ”spänningsfri plastik”.

Funikeln och nervus ilio-inguinalis placeras sedan mellan nätet och externusaponeurosen. Externusaponeurosen förslutes med fortlöpande resorberbar sutur. Slutligen fortlöpande resorberbar sutur i Scarpas fascia och intracutant.

Väljer man antibiotikaprofylax rekommenderas Inj. Zinacef 1,5g x 1, alt. Inj. Ekvacillin 2g x 1. Vid eventuell överkänslighet mot Zinacef/ Ekvacillin ges istället Inj. Dalacin 600 mg x 1.

Följande punkter skall uppfyllas vid varje operation:

  1. Ev. antibiotikaprofylax
  2. Huden täcks med plastfilm.
  3. Både n. ilioinguinalis och n. iliohypogastricus beaktas vid dissektionen.
  4. Kremastermuskeln delas.
  5. Peritonealomslaget identifieras vid avsaknad av lateralt bråck.
  6. Femoralslitsen palperas via öppnad bråcksäck, via inre ringen eller en öppning i fascia transversalis.
  7. Inguinalkanalens bakvägg återställs vid behov med suturering av fascia transversalis och försnävning av inre ringen. Detta för att förhindra att ett bråck bildas mellan nätet och fascia transversalis innan nätet är inläkt.
  8. Tuberculum pubicum överlappas av nätet ca 1,5 – 2 cm.
  9. Den fortlöpande suturen påbörjas ovan tuberculum pubicum och rundar det nedre mediala hörnet innan den sys mot inguinalligamentet.
  10. Lateralt om funikeln förenas de båda skänklarna med en sutur som förankras i inguinalligamentet.
  11. Nätet skall sträcka sig minst 2 – 3 cm kranialt om transverusarkaden.
  12. Det kraniala bladet av externusaponeurosen lyftes hårt med en hake när man fäster den kraniala nätkanten med enstaka suturer. Detta ger en ”spänningsfri plastik”.

 
 
 

Maj 2004
Leif Spangen
Tage Erlandergatan 12 1tr
65220 Karlstad
leif.spangen@mail.ip-only.net
Sam Smedberg
Överläkare
Kirurgiska kliniken
Helsingborg
sam.smedberg@helsingborgslasarett.se
SIKT - Svensk förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi

 
Startsidan |  Bli Medlem |  Nyheter |  Bukvägg |  Innovativ kirurgi |  Samarbetspartners |  Video |  Om oss |  Planerade kurser |  Länkar | 
Webbproduktion: C&E Webbguru