Årets EAES möte arrangerades i Berlin av Prof Gerhard Buess och medarbetare och var ett samarrangemang mellan tionde World Congress of Endoscopic Surgery och fjortonde International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery EAES. Den minimalinvasiva kirurgin har nu etablerats som standardteknik inom kirurgin och mycket av pionjärarbetet vad gäller instrumentutveckling och metodutveckling för den rutinmässiga kirurgin är över. Mycket fokuseras nu på att försöka standardisera o likrikta tillämpningarna av den minimalinvasiva kirurgin vid rutiningreppen. EAES mångåriga intresse för evidensbaserad kirurgi har resulterat i en nyutgiven bok som delades ut under mötet EAES guidelines för endoscopic surgery Twelve years evidence-based surgery in Eruope (ISBN-10 3-540-32783-5).

Bariatric Surgery postgraduate course

Michel Gagner redogjorde för olika typer av obesitaskirurgiska ingrepp och det finns idag ingen ”Best procedure”. Den i USA vanligaste operationsmetoden är fn laparoskopisk gastric bypass och det utförs ca 150 000 ingrepp årligen. Biliopancreatic diversion – duodenal switch blir allt mer populär ofta som ett tvåstegsförfarande där man först gör gastric sleeve och i en andra seans när BMI<50 utför duodenoileostomin-ileoileostomin. Jejunala shuntar är förbjudna. Gastric pacing har ingen effekt bättre än traditionell bantning. Gastric banding utförs i USA inom ramen för begränsade studier och LGB har inte rönt samma popularitet i USA jmf med Europa, där LGB fortfarande utgör den mest frekventa metoden vid op av pat med morbid obesitas. 400 000 amerikaner dör varje år i fetmarelaterade sjukdomar och fetma utgör den nästa största gruppen av ”preventable death” efter tobaksrelaterade dödsfall. Indikationerna för fetmakirurgi är de samma som i Europa BMI > 40 eller BMI> 35 vid komorbiditet.

Laparoskopisk gastric banding

LGB är behäftad med en förhållandevis hög morbiditet i form av tidiga 1,3 % och sena bandglidningar 1,3 – 13,4 % , esofagusdilatation 0 – 28 % och bandmigrationer 1,6 – 6,3 % och frekvensen reoperationer är hög. Mortaliteten är dock låg. Många posters och föreläsningar avhandlade problematiken kring de komplikationer som följer i spåren av gastric banding. Hur man på bästa sätt kan avlägsna banden. Migrerande band utgör det största problemet och banden kan beroende på var bandets låsmekanism befinner sig avlägsnas transabdominellt, transgastriskt eller helt endoskopiskt. En av föreläsarna nämnde följande: Om en obes gift kvinna opereras med gastric banding får hon två män. En som satt en ring kring hennes finger och en kring hennes magsäck. Den äkta maken är det lättare att skilja sig från, men det är betydligt svårare att ta bort ”magsäcksringen” och kontakten med operatören varar till dess bandet är avlägsnat eller ersatts med en bättre operationsmetod. Detta säger lite grann om vilka problem som finns kring metoden. GB är en enkel operation och som i stor skala utförts av laparoskopister utan tidigare obesitaskirurgisk erfarenhet. Viktreduktionen är jämförbar med VBG.

Laparoscopic gastric by pass

Operationstekniken vid Laparoskopisk GBP beskrivs här av J Himpens. Operationstekniken är närmst identisk med den som Hans Lönroth SU utarbetat. Klicka här för att se filmen.

Mortaliteten vid LGBP ligger omkring 0,5 %. Postoperativa läckage är den mest fruktade komplikationen vid LGBP och frekvensen varierar från 1-4 %. Tidig exploration är av största vikt, suturering av läckagehålet om möjligt och dränage. M.Gagner poängterade vikten av intraoperativt läckagetest. Gagner använder seamguard från Gore för att säkra stapelraderna och syr dessutom med enstaka suturer över stapelraderna både proximalt och distalt.

Den övre anastomosen sys med cirkulär stapler. De sena komplikationerna som kan komma är mest stenosproblem i gastrojejunostomin där det tycks vara mest frekvent om man använder sig av cirkulär stapel 21 mm. Risken för inre hernieringar diskuterades också och han påtalade vikten av att sluta följande potentiella bråckportar.

EWL excessiv weight loss

Nicola Scopinaro Genua 1970 introducerade tekniken –70 och man har modifierat konceptet under årens lopp. Metoden är mycket effektiv på superobesa och ger på pat med BMI 40-50 en EWL på 85 % och för pat med BMI > 60 EWL 70 %. Jämfört med LGBP får patienterna inga problem med dumping, stomala ulcus och dom föredrar operationen bra med success rate på 96-98 %. Reoperationsfrekvensen är 2-4 %. Metoden har blivit mer och mer accepterad och många gör operationen i två steg. Resultaten är goda men tyvärr är operationsserierna fortfarande små och uppföljningstiderna för korta. Fördelarna med tvåstegsförfarandet är att morbiditet och mortaliteten är lägre vg se nedan. Gastric sleeve utförs även på gruppen högriskpatienter med BMI 35-40 då enbart gastric sleeve operation på kort sikt visat sig ge jämförbar viktreduktion med LGBP.

Result of BPD –DS (M.Gagners resultat opstart -99) Obes Surg 2000 10 514-523

M. Gagner beskriver utförandet av gastric sleeve. Se filmen här.

Tvåstegsop

1. Gastric sleeve
2. Duodenoileostomy-ileoileostomy när BMI<50

Man bör också sluta Petersen defekt o Ileioileostomy defekten

Man diskuterade även fördelarna med preoperative viktreduktion för att underlätta kirurgin reducera storleken på intraabdominella fettet och fettimbiberingen av vä leverlob. På superobes kan det även om man enbart gör en gastric sleeve operation vara svårt att få access.

Transgastrisk eller endoluminal kirurgi NOTES

Den ärrlösa kirurgin NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) tilldrog sig ett stort intresse bland många skeptiska kirurger och kommer förmodligen att vara en av de mest spektakulära programpunkterna under kommande EAES möten. Pionjärerna från Sverige är Per-Ola Park o Maria Bergström verksamma vid Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg. Park/Bergström var först i världen med att på gris utföra en transgastrisk kolecystektomi. Tekniken har successivt förbättrats och även om det är en bra bit kvar så är man nu i fasen att söka etiskt tillstånd för att applicera tekniken på människa i kontrollerade studier. Dr Paul Swain UK gav en introduktionsföreläsning om hur tekniken vuxit fram och var man står idag. Se föreläsningen här.

Dr G Rao från Indien visade den första transgastriska appendektomin som utförts på människa. Se filmen här. Access till bukhålan kan ske med transgastrisk metod eller transvaginal teknik. Instrumenten är fortfarande under intensiv utveckling och den optimala instrumentparken finns ännu inte. Man diskuterade även laparoskopiassisterad transluminal kirurgi vilket förmodligen är en teknik som endast kommer att användas under ett övergångsskede innan instrument och teknikutvecklingen nått en säker nivå. G Buess visade på transvaginal abdominell kirurgi (appendektomi / kolecystektomi) och där man med TEM instrumentariet som bas når access till bukhålan. Instrumentutvecklingen är även här under stark utveckling. Träningen sker här med Tubingen MIC trainer.



Säkra gallan

En session avhandlade How to perform safe laparoscopic cholecystectomy? Här visades på säker operationsteknik som inte skiljer sig från den teknik som är mest utbredd i Sverige. Noggrann kartläggning av strukturerna som begränsar Calot´s triangel. Monopolär diatermi användes och man hade i Tyskland inte sett några nackdelar med denna teknik. Peroperativ kolangiografi diskuterades åter igen och utan att nå konscensus. K Singh från Indien framträdde även denna gång och redogjorde för sin personliga serie på 7000 lap kolecystektomier med en extremt låg konverteringsfrekvens och koledokusstenförekomst.


Den mest spännande metodutvecklingen inom gallkirurgin står våra kollegor i Sundsvall för med Arthur Jänes i spetsen ”Clipsfri laparoskopisk kolecystektomi” där dissektionen sker med ultraljudssaxen och där man man även delar d.cystikus o a.cystika utan att säkra med clips. Förutsatt att d.cystikus inte är bredare än 5 mm. Fördelarna med denna teknik enligt den studie Öl Artur Jänes i Sundsvall o medarbetare utfört är snabbare optid, mindre blödningsmängd, kortare vårdtid, mindre besvär med postoperativt illamående och smärtor och snabbare återgång till arbetet. Huruvida allt detta beror på ultaljudsdissektionen kommer att studeras vidare i en pågående multicenterstudie. Om denna för klinikerna betydligt dyrare teknik är säkrare än traditionell laparoskopisk kolecystektomi återstår att se. Tekniken finns beskriven i videoformat på MIK´s hemsida. Fundus first teknik vid laparoskopisk kolecystekomi.

TEP

Operationstekniken demonstrerades under en bråcksession av en Syd-Afrikan. Se hans teknik här.

Utställningen

Utställningen präglades i år av HDTV teknik, integrerade system för framtidens operationssal (OR1, Endoalpha), virtuella träningssystem där LapSim verkar leda marknaden samt flera företag som marknadsförde sina olika bråcknät. Några revolutionerande nyheter på instrumentsidan noterades ej, men det finns intressanta produkter i pipelines. Robotsystemet DaVinci var uppmonterad och alla hugade spekulanter kunde testa tekniken. Vi besökte även ett nyöppnat center där Karl Storz visade sitt system OR1 fullt uppmonterat i två separata operationssalar. De sjukhus som står i begrepp att köpa in systemet kunde då se hela systemet i full aktivitet och hur momentarmar, belysning, gasledningar mm var monterade. Man kunde även studera salarna ovanifrån.
Klicka för att se demo.

President Ahlberg omgiven av Lotta Schagerström, Eva Szabo, Stig Ramel, Gunnar Edlund och Johanna Österberg