Mötet hölls i Orlando på ett jättehotell i bästa amerikansk stil. Hotellet låg mitt ute i en träskmark, det fanns ingenting att se runt omkring. Själva byggnaden bestod av ett cirkelformat 8-vånings hus med en enormt stor innegård, cirka 300-400 meter i diameter som var täckt av ett jättetak. Inne i den här innegården fanns en stor park med bland annat krokodiler, en stor scen, ett flertal restauranger med mera. Själva kongress-centret var naturligtvis storslaget och tekniskt fungerade allting närmast perfekt.

I amerikansk bariatrisk kirurgi dominerar gastric bypass stort och 70-80% av alla operationer som görs är gastric bypass. Genomgående verkar det som att man gör Roux-benet något längre ä n vad vi gör. Man fick uppfattningen att längden varierar från cirka 100 – 150 cm med tendens åt det längre hållet. Många kirurger verkade variera Roux-benets längd med patientens BMI. Det fanns också de som gjorde entero-anastomosen väldigt långt ner, cirka 100-150 cm från valvula Bauhini och då kallade man det för en distal gastric bypass.

Noteringar och kommentarer från olika föredrag
Preoperativ dietistkontakt vid några tillfällen 2-10 veckor innan operationer har ingen effekt på viktutveckling eller välbefinnande under ett års uppföljning. Denna typ av dietistkontakt är vanlig i USA och krävs av många försäkringsbolag för att de ska betala operationen.

Man demonstrerade mycket snyggt med videofilm en teknik för att endoskopiskt sätta suturer i den gastrojejunostomala anastomosen när man ansåg att denna hade blivit dilaterad. Man hade valt ut patienter som man ansåg hade en dålig viktnedgång och där man vid gastroskopi tyckte att anastomosen var för vid. Man satte 1-3 suturer och försnävade lumen och tyckte sig efteråt se en bättre viktnedgång. Serien var dock liten, bara 8-10 patienter.

Man påpekade i ett föredrag att BMI ensamt inte är ett tillräckligt mått för den preoperativa bedömningen eftersom bukfeta har så mycket större komorbiditet än de som inte är bukfeta.

Trombosprofylax. De flesta använder Heparin eller Fragmin i standarddos i en vecka. I detta föredrag förespråkade man en mer differentierad behandling där man påpekade att män har en mycket större risk att utveckla djup ventrombos och de som har ett BMI över 55 samt de som har en sjukhistoria av tidigare djup ventrombos och de som är rökare. 30% av de patienter som får en komplikation i form av läckage har djup ventrombos eller lungemboli. Hos dessa högriskfaktorer förespråkade man 2-6 veckors behandling. Man visade också att lungemboli ofta debuterar efter att patienten gått hem. Dessa konklusioner baserades på en genomgång av 4000 patienter, samtliga opererade med GBP.

När det gäller rökning var det många centra som krävde rökstopp fyra veckor innan operationen. Detta påverkar inte bara djup ventrombosrisk utan framför allt läkningsprocessen och risken att utveckla ärrbråck minskar.

Ett föredrag handlade om en ovanlig metabol komplikation, nämligen förhöjd oxalsyra som resulterade i njursten. Man menar på att ungefär 1% av alla som opereras för GBP får detta och för de som får en så kallad distal GBP, det vill säga när man syr in Roux-benet 100-150 cm från valvula Bauhini så är det 4% som får njursten. De flesta av dessa patienter upptäcks mer än 2 år efter operationen. Man hade en serie på 22 patienter som utvecklat detta syndrom och av dessa fick 2 stycken oxalsyra-nefropati och gick till slut till transplantation.

Flera föredrag handlade om gallsten i relation till bariatrisk kirurgi. I Amerika så är det vanligt att alla som genomgår en GBP också cholecystektomeras oberoende av om de har gallsten eller inte. En föredragshållare hävdade att man inte ska ta bort gallblåsan om den är normal vid GBP-operationen. Får patienten symtom av gallsten postoperativt så får man ta itu med det problemet då, det vill säga behandla den här patienten som vilken annan gallstenspatient som helst.

Om man hittar stenar vid operationen så ansåg, vad jag förstod, hela auditoriet att det var en självklarhet att man skulle ta bort gallblåsan. De som hävdade att man rutinmässigt ska göra cholecystektomi hade egentligen inga vetenskapliga belägg för detta. Ofta drog man upp ett anekdotiskt exempel om någon patient som dött eller varit nära att dö i en gallstenspancreatit ett par år efter sin GBP-operation.

När det gäller att uppskatta den gastrojejunostomala anastomosens storlek för att bedöma om den är för trång eller inte så hade man jämfört endoskopi och röntgen och funnit att dessa metoder var likvärdiga.

Flera föredrag handlade om postoperativ ileus. Ett stort material på 700 patienter, alla opererade med laparoskopisk GBP mellan 1998-2003, där man genom åren förändrat sin operationsteknik redovisades. Studien är således retrospektiv. Retrokolisk Roux-slynga utan förslutning av samtliga slitsar resulterade i 6,5% ileus. Retrokolisk med förslutning av alla slitsar 0,5%. Antekolisk Roux-slynga med förslutning av slitsar 4,4% ileus. 2/3 av alla ileusoperationer kunde opereras laparoskopiskt. Föredragshållaren drog slutsatsen att man skulle försluta alla slitsar. Riktigt hur de gjorde detta laparoskopiskt framgick inte.

En ny teknik för att behandla läckage presenterades och den gick ut på att man använde expanderbara metallstentar. Problemet med dessa är dock att de måste tas bort efter 2-3 månader och då är man tvungen att använda laserteknik eftersom de har växt fast.

Flera arbeten tog upp frågan om hur många operationer per kirurg och hur många operationer per sjukhus man måste göra för att nå skapligt bra resultat. Om man gör mindre än 20 operationer per år är resultaten klart sämre. Sedan spelar det ingen roll om man gjorde 20-50 operationer eller 50-200 operationer eller mer.

En studie jämförde gastrojejunum-anastomosen vid laparoskopisk GBP, man jämförde cirkulär stapler med linjär. I den cirkulära gruppen hade man 12% stenoser, man använde 21 mm stapler och man hade 7% infektioner mot 0% både vad gäller stenoser och infektioner för linjär stapler. En annan studie jämförde fyraradig med sexradig linjär stapler och det visade sig att sexradig gav färre strikturer än fyraradig. Man spekulerade i om orsaken till detta är att den sexradiga ger mindre tension.

Man hade gjort en metaanalys av 25 000 patienter där man jämförde öppen GBP mot laparo-skopisk GBP vad gällde komplikationer. I den laparoskopiska gruppen hade man naturligtvis mindre sårkomplikationer i form av hematom, infektion och ärrbråck vilket ju är ganska självklart. Däremot hade man i den laparoskopiska gruppen klart fler läckage, fler ileus och fler intraabdominella blödningar. Man hade samma viktnedgång i båda grupperna. Bland annat hade man 2% läckage i laparoskopi-gruppen mot 0.5% i den öppna. Åtminstone ett föredrag med ett par hundra patienter i både den öppna och laparoskopiska gruppen, där man hade flera års erfarenhet av laparoskopisk kirurgi, fanns det inte någon skillnad i antalet läckage mellan grupperna. Det utbröt naturligtvis en livlig diskussion omkring dessa resultat och de flesta menade att den här skillnaden är utslag för learning curve för den laparoskopiska tekniken. Många av de studier som ingick i jämförelsen innefattade de första 200-300 laparoskopiska GBP:erna för det sjukhuset eller den klinik som studien gjordes på.

Ett föredrag handlade om patienter med kraftig reflux och obesitas. Det påpekades att GBP är en mycket bra antirefluxoperation och patienter med ett BMI över 35 och som har kraftig reflux där man överväger refluxoperation de bör få en GBP och inte en sedvanlig refluxoperation.

D-vitaminbrist och kalciumbrist belystes i ett föredrag. Det påpekades att D-vitaminbrist är vanligt hos obesa redan preoperativt. Postoperativt kan upp till 60% ha en brist. Kalcium absorberas mest i duodenum vilket blir ett problem för GBP-opererade. Den regim man föreslog var att det är viktigt med sol + substitution.

Flera föredrag handlade om GBP-operationer hos äldre, det vill säga patienter över 65 år. Flera studier visar att detta kan göras säkert och det blir allt vanligare i USA att man gör detta. Operation vid högre ålder har inte samma effekt på varken viktnedgång eller komorbiditet däremot påpekades det och visades i olika siffror att det hade god effekt på livskvalitén.

I en stor undersökning hade man tittat på om GBP-operation minskar prevalensen av metaboliskt syndrom. Prevalensen minskar helt klart efter en GBP-operation men äldre patienter och bukfeta patienter har sämre resultat härvidlag.

I anslutning till kongressen fanns naturligtvis också en stor utställning där olika firmor presenterade en mängd instrument med mera. En firma lanserade ganska hårt metoden med stimulering av magsäcken med elektriska elektroder. Man har nu modifierat tekniken och använder, jag tror det var, två elektroder och anser då att man minskar fundusdelens volym med ett visst antal procent och att patienten därvid skulle gå ner i vikt. Man hade ock, vad jag förstod, inga studier som bevisade detta.

Sammanfattningsvis var den här kongressen mycket givande. Visserligen påverkas en del arbeten av amerikanarnas ekonomiska system med privatvård och sjukförsäkringar men detta uppvägdes av den genomgående höga kvalitén på föredragen. Obesitaskirurgi har ju växt otroligt snabbt i USA. Man pratar om en 40% ökning per år i antalet operationer. I år räknar man med att göra någonstans mellan 120 000 – 130 000 operationer i USA. Det innebär cirka 50 operationer per 100 000 invånare och år. Den här snabba ökningen har pågått sedan åtminstone början av 90-talet och operationsvolymerna låg på 20 000 – 30 000 operationer per år. I den amerikanska befolkningen finns det upp emot 15 miljoner människor som viktmässigt skulle platsa för en obesitasoperation och det skulle således ta cirka 100 år att operera alla dessa.

/Johan Ottosson